1. Định nghĩa: thế nào là bệnh lý võng mạc do tiểu đường?

• Bệnh võng mạc do bệnh tiểu đường (diabetic retinopathy) là tình trạng tổn thương các mạch máu nuôi võng mạc ở mắt do ảnh hưởng của mức đường huyết cao kéo dài do không điều trị hoặc điều trị không hiệu quả (kiểm soát đường huyết không tốt)
• Đây là một trong những biến chứng vi mạch phổ biến nhất ở bệnh nhân tiểu đường, có thể dẫn đến giảm thị lực và thậm chí mù lòa nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời.
• Giới thiệu về giải phẫu võng mạc: Võng mạc mắt là lớp mô lót bên trong của nhãn cầu, nó có nhiều lớp chứa mạch máu, chất hắc tố và tế bào thần kinh cảm nhận ánh sáng, hình ảnh. Có 2 loại tế bào thị giác là tế bào que phụ trách nhìn trong môi trường ánh sáng yếu (ban đêm…) và tế bào nón, nằm ở trung tâm võng mạc phụ trách nhìn chi tiết hình ảnh trong môi trường ánh sáng mạnh (ban ngày, dưới ánh đèn…)

2. Nguyên nhân

• Tăng đường huyết mạn tính: Mức đường huyết cao kéo dài do bệnh tiểu đường type 1 hoặc type 2 gây tổn thương cấu trúc mạch máu, làm các mạch máu nhỏ (mao mạch) ở võng mạc tổn thương gây mất chức năng.
• Tăng huyết áp: Huyết áp cao không được kiểm soát cũng góp phần làm tổn thương thành mạch máu gây nặng thêm biến chứng.
• Tăng mỡ máu: Rối loạn lipid máu (đặc biệt là triglyceride cao) có thể thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa động mạch, làm trầm trọng thêm tổn thương vi mạch.

3. Cơ chế bệnh sinh

1. Đường huyết cao kéo dài gây rối loạn quá trình chuyển hóa glucose trong nội mô mạch máu, hình thành các sản phẩm glycation, làm:
   • Tăng tính thấm thành mạch.
   • Yếu và phồng (vi phình mạch).
   • Xuất hiện rò rỉ huyết tương, protein và lipid ra ngoài võng mạc.

1. Thiếu oxy cục bộ:

1. • Khi mạch máu hư hại, võng mạc không được cung cấp đủ oxy.
   • Thiếu oxy kích thích sinh ra yếu tố phát triển nội mô mạch máu (VEGF), dẫn đến tăng sinh mao mạch (tân mạch) những mao mạch tân sinh nầy mỏng manh, dễ vỡ và gây xuất huyết võng mạc ảnh hưởng thị lực.

1. Hình thành sẹo xơ ở đáy mắt:

1. • Tân mạch kèm mô sợi có thể co kéo, gây bong võng mạc, dẫn đến giảm thị lực nghiêm trọng.

4. Triệu chứng lâm sàng

• Giai đoạn sớm (võng mạc chưa tăng sinh):
  • Thường không có triệu chứng hoặc chỉ nhìn mờ nhẹ.
  • Bệnh nhân có thể không phát hiện ra nếu không khám đáy mắt định kỳ.
• Giai đoạn muộn (võng mạc tăng sinh):
  • Nhìn mờ rõ rệt, gặp hiện tượng “ruồi bay” (floaters) do xuất huyết dịch kính.
  • Mất hoặc giảm thị lực đột ngột khi có chảy máu vào trong mắt.
  • Trường hợp phù hoàng điểm, người bệnh khó nhìn rõ các chi tiết, mất thị lực trung tâm.

5. Triệu chứng cận lâm sàng

• Xét nghiệm đường huyết (đường huyết lúc đói, HbA1c) cho thấy tình trạng kiểm soát đường huyết không tốt, đường máu và HbA1c tăng cao.
• Xét nghiệm chức năng thận (creatinin, microalbumin niệu) thường kết hợp để đánh giá biến chứng vi mạch ở các cơ quan khác, do bệnh tiểu đường thường ảnh hưởng đa cơ quan.
• Xét nghiệm mỡ máu (cholesterol, LDL, HDL, triglyceride) để phát hiện rối loạn lipid.

6. Chẩn đoán hình ảnh

1. Khám đáy mắt (soi đáy mắt):
   • Phát hiện vi phình mạch, xuất huyết võng mạc, xuất tiết cứng, xuất tiết dạng bông gòn, tân mạch.

1. Chụp mạch máu đáy mắt huỳnh quang (Fluorescein Angiography):

1. • Đánh giá tình trạng tắc nghẽn mao mạch, xác định vùng thiếu máu cục bộ, tân mạch.

1. Chụp OCT (Optical Coherence Tomography):

1. • Phát hiện và đo lường mức độ phù hoàng điểm, đánh giá cấu trúc võng mạc.

7. Chẩn đoán bệnh

• Dựa vào lâm sàng (có tiền sử tiểu đường, thị lực giảm) và khám mắt (phát hiện các tổn thương đặc trưng của bệnh lý võng mạc tiểu đường).
• Phân độ dựa theo mức độ tổn thương:
  • Võng mạc không tăng sinh (mức độ nhẹ, trung bình, nặng).
  • Võng mạc tăng sinh (có tân mạch, xuất huyết dịch kính).
  • Phù hoàng điểm (có thể xảy ra bất kỳ giai đoạn nào).

8. Điều trị

1. Kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid máu:
   • Đây là yếu tố cốt lõi để làm chậm tiến triển bệnh.
   • Điều chỉnh thuốc hạ đường huyết, chế độ ăn, tập luyện, thuốc hạ áp và điều trị rối loạn mỡ máu.

1. Laser quang đông (Photocoagulation):

1. • Panretinal photocoagulation (PRP): Dùng khi có võng mạc tăng sinh, giúp giảm nguy cơ xuất huyết tân mạch.
   • Laser hội tụ: Điều trị phù hoàng điểm khu trú.

1. Tiêm thuốc nội nhãn:

1. • Thuốc kháng VEGF (Ranibizumab, Aflibercept, Bevacizumab): Giảm tân mạch, giảm phù hoàng điểm.
   • Corticosteroid nội nhãn: Hỗ trợ giảm viêm và phù, song cần theo dõi tác dụng phụ (tăng nhãn áp).

1. Phẫu thuật cắt dịch kính (Vitrectomy):

1. • Chỉ định khi có xuất huyết dịch kính kéo dài, bong võng mạc co kéo hoặc màng tân mạch phức tạp.

9. Tiên lượng

• Nếu được phát hiện sớm và kiểm soát tốt đường huyết, huyết áp, mỡ máu, bệnh võng mạc do bệnh tiểu đường có thể tiến triển chậm.
• Nếu không điều trị kịp thời, nguy cơ mất thị lực hoặc mù lòa tăng cao, nhất là khi có võng mạc tăng sinh, bong võng mạc hoặc phù hoàng điểm nặng.

10. Phòng ngừa

1. Kiểm soát đường huyết:
   • Duy trì HbA1c ở mức mục tiêu (thường <7% tùy từng cá nhân).
   • Tuân thủ dùng thuốc hạ đường huyết, chế độ ăn phù hợp, tập thể dục đều đặn.

1. Kiểm soát huyết áp, lipid máu:

1. • Điều trị tăng huyết áp, duy trì huyết áp mục tiêu (<130/80 mmHg).
   • Giữ lipid máu ở mức an toàn để hạn chế tổn thương mạch máu.

1. Khám mắt định kỳ:

1. • Ít nhất 1–2 lần/năm hoặc theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa Mắt.
   • Phát hiện sớm các dấu hiệu tổn thương để can thiệp kịp thời.

1. Tránh các yếu tố nguy cơ:

1. • Bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia.
   • Tập thể dục thường xuyên, giữ cân nặng hợp lý.

1. Giáo dục bệnh nhân:

1. • Hiểu rõ tầm quan trọng của việc kiểm soát tốt bệnh đái tháo đường để giảm biến chứng lên mắt.

Tóm tắt

Bệnh lý đáy mắt do bệnh tiểu đường diễn tiến qua nhiều giai đoạn, từ không tăng sinh (tổn thương nhẹ) đến tăng sinh (tân mạch, xuất huyết dịch kính) và có thể kèm phù hoàng điểm. Việc kiểm soát đường huyết, huyết áp, lipid, khám mắt định kỳ và điều trị kịp thời bằng laser, thuốc kháng VEGF hoặc phẫu thuật là những biện pháp then chốt giúp người bệnh giữ thị lực tốt và giảm nguy cơ mù lòa.

https://youtu.be/XICrFKqgJIg?si=9CTitaPKVfnsWlGO